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  姓名： * 性别： 男  女 年龄：  *
  职业： * 婚否： 婚  否
  电话： * 邮政编码：
  通讯地址： * 有无治疗过： 有  无 
  联系人E-mail： * 主要症状：
  发病日期： 治疗效果：
  药物过敏史： 无 有   过敏药物 有无并合症： 无  有 
以前治疗经过
和曾用药物：
在当地诊断为：
  备注：(请详细填写病情：1000字以内)
　　　　
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